Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

                                       ____________________________________
(наименование органа исполнительной
власти субъекта РФ
в сфере охраны здоровья)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ____________________________,
телефон: _________, факс __________,
адрес эл. почты ____________________

Заявление
о выдаче разрешения на занятие народной медициной

__________________________, ________ года рождения, зарегистрированн___
(Ф.И.О.)
по адресу: _________________________, получено образование _______________,
что подтверждается дипломом (или: аттестатом и т.п.) от "___"______________
____ г., выданным ________________________________________.
(наименование организации образования)
В соответствии с п. 3 ст. 50 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба выдать
разрешение на занятие народной медициной на территории ____________________
в области ____________________________________, посредством ______________.
(выбранная заявителем специализация)
Для  проведения  целительства будет использоваться помещение по адресу:
________________________, оборудованное ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(описание оснащения, средств и др., а также их соответствие
установленным требованиям)

Приложения:
1.    Представление    медицинской    профессиональной   некоммерческой
организации  (или:  совместное  представление  медицинской профессиональной
некоммерческой       организации       и      медицинской      организации)
_______________________________ от "___"__________ ____ г. N _____.
2. Копия документа об образовании (квалификации) заявителя.
3. Копия  документа,  подтверждающего  практические  навыки  и/или опыт
заявителя.

"___"__________ ____ г.

Заявитель:
________________/__________________
(подпись)         (Ф.И.О.)